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就医须知

  在本市范围内全市城镇医保(职工和城乡居民) 进行联网结算。医保规定医保住院病人必须按住院总费用的比例缴纳预付款,出院时按相关规定结算。

  一、特殊参保登记及缴费
  1、居民因与单位解除劳动关系、享受失业保险待遇期满、复员退伍、刑满释放、市外医保关系转入(医保关系无间断)的特殊原因,未能在参保缴费办理期内办理参保登记缴费的,可在上述情形发生之日起3个月内凭相关证明材料,到户籍所在地村委会(社区)或街道(乡镇)办理参保登记缴费手续,自完清参保缴费手续次日起享受居民医保待遇。超过(含)3个月办理参保登记缴费的,从缴费之日起180天后享受居民医保待遇。

  2、新生儿由其监护人在其出生之日起3个月内持户籍证明或出生医学证明到所在村委会(社区)或街道(乡镇)办理参保登记手续,缴纳当年居民医保费,自出生之日享受相应档次居民医保待遇。超过(含)3个月办理参保登记手续的,从参保缴费之日起180天后享受居民医保待遇。

  3、参保人员应连续足额缴纳基本医疗保险费,不得中断,一旦中断缴费,社会保险经办机构将停止本人享受有关医疗保险待遇。中断缴费6个月以内(含6个月)的,补缴基本医疗保险费和滞纳金后,可连续计算缴费年限,享受基本医疗保险个人账户待遇但不享受中断缴费期间的住院统筹基金待遇;中断缴费6个月以上的,不补缴中断期间的医疗保险费,自重新续保缴费之日起满12个月后方能使用统筹基金,其中断前的缴费年限可合并计算。

  二 、医保政策
  (一)、职工医保
  1、基本医保政策
  基本医保限额:统筹基金年度最高支付限额为26万;
  二级(我院属二级甲等)医院起付线为500元;
  二级医院报销比例,属于医保报销范围(总费用减去全自费、特种自付)的费用,减去起付线后在职职工报销83%,退休职工报销87%;

  2、补充医保政策
  城镇职工补充医疗保险年度累计最高支付限额为15万,分中段和高段报销。

  (二)城乡居民医保
  除大病保险赔付外,居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额(含门诊统筹),第一档缴费的为12万元,第二档缴费的为16万元。
  二级(我院属二级甲等)医院起付线为500元;
  二级医院报销比例,属于医保报销范围(总费用减去全自费、特种自付)的费用,减去起付线后一档报销60%,二挡报销70%;
  参保居民住院,符合居民医保政策报销范围内的住院费用,其起付线、报销比例按下表执行

市内定点医疗机构 市外定点医疗机构
以社区卫生服务机构为唯一登记注册的医疗机构及乡镇卫生院 一级及以下 二级 三级 按住院总费用先自付起付线以后,余下部分首先自费25%,剩余部分按以下比例报销
三级甲等专科、三级乙等综合医院 三级甲等综合医院
起付线(元) 200 400 500 700 800 1000
报销比例(%) 一档 85 70 60 50 40
二档 90 80 70 60 50

  (三)在市内住院的,以下情形减免起付线:
  1、各级中医医院在上述标准上降低一个级别确定住院起付线标准。
  2、因精神疾病在精神病院和精神科住院治疗的患者(精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞六类重性精神病患者住院免起付线)、癌症病人放化疗、肾功衰血液透析患者,一个自然年度内个人只承担一次起付线。
  3、城乡特困供养人员、百岁以上老人住院免起付线。
  4、低保户在以社区卫生服务机构为唯一登记注册的医疗机构及乡镇卫生院住院免起付线。
  5、实行分级诊疗制度,市内住院经上级定点医院治疗后需转入下级医院继续治疗的,不再承担起付费用。经下级医院转上级医院的,只负担与转入医院当次起付线标准之差的费用。

  (四)以下情形不能在基本医疗保险基金报销:
  (一)应当从工伤保险基金中支付的;
  (二)应当由第三人负担的;
  (三)应当由公共卫生负担的;
  (四)在境外就医的;
  (五)国家和省、市规定的其他不予支付的项目。 

  三、相关名词解释
  1、全自费:不属于报销范围的费用和超标准的床位费。
  2、特种自付:符合医疗保险报销范围的诊疗项目但参保人员首先应承担的部分费用包括特殊检查、特殊治疗、特殊药品、特殊卫生耗材等。(比如CT、心脏彩超、贵重药品等)。
  3、起付线:符合医疗保险报销范围的住院费用需要病人首先自己承担的部分。

    
   

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